2022年，台灣無法倖免地發生COVID-19的大規模社區感染，許多療養機構因此淪陷，染疫住民紛紛被送到大型醫療院所進一步治療，但看似合理的安排，卻潛藏著「入院容易出院難」的議題。疫情期間，一名住在精神療養院的男子因發燒來到台北慈濟醫院，採檢確診，達到解隔標準後，原療養院卻礙於疫情及害怕造成其他住民的群聚感染而告訴家屬無法再度收療；霎時，男子無處可去。為了讓病人安心出院，「出院準備服務小組」(以下簡稱：出備小組)的林資菁社工師逐一致電北部各精神護理之家，最後順利找到同意收療的機構，讓事件圓滿落幕。而這類事件，卻只是出院照護議題中的冰山一角而已……。
生病到醫院看診，接受醫師、護理師、藥劑師以及疾病相關醫事職類的照顧是普羅大眾對於就醫的既定印象；但鮮少人知道，從住院的第一天開始，出備小組便已經開始為個案的出院做準備。林資菁社工師點出該服務的特色：「每個病人都是從一住院就開始規劃出院的準備，目的是讓個案在急性醫療告一段落後，可以銜接到後續相關照護，在整個過程中，出備小組成員則扮演著醫病之間的橋梁。」
圖說：病人家屬(非文中個案)感謝林資菁的協助。(圖/盧義泓)
◎老老照護的困境
出院準備服務在高齡照護社會中顯得格外重要。一對耄耋之年的黃姓老夫婦，甫自海外回台灣定居，養老的生活尚未開始，某日，黃先生就因呼吸喘致意識不清，由救護車緊急送到台北慈濟醫院且入加護病房醫治。診斷是敗血症，還合併了腦萎縮與慢性肺部阻塞疾病，光是急重症醫療處理的時間就長達近兩個月，而且因為黃先生無法自主呼吸，必須完全依賴呼吸器而被轉至呼吸照護中心（RCC），所幸在胸腔內科專業的肺部復能復健下，依賴的呼吸器成功移除。可是長期臥床的緣故，黃先生全身肌力衰退，無法下床活動，見此情況，醫療團隊召開跨領域的老人醫學團隊會議，醫療評估後建議個案下轉醫院進行密集復健。
乍聞轉院做密集復健的方案時，黃太太相當不同意，她認為:「我先生的鼻胃管都還沒移拔，而且還不能吃東西，就請我們出院，這件事不可能！」諸如此類的情況每天在醫院病房上演，當疾病過了急性期，達到出院標準，醫療端會建議個案返家或下轉機構照護、復健。可是就像黃先生一樣，許多身上留有管路的個案，不論管路類型，都會抗拒出院。
圖說：許多高齡長者因為擔心返家後的照護而不願出院，圖為高齡長者相互照顧示意圖。(圖/盧義泓)
就醫療專業觀點而言，病人意識不清楚或吞嚥狀況不佳都無法移除鼻胃管，以避免因嗆傷演變成吸入性肺炎，而且醫院畢竟是醫治單位，不是療養單位，但凡疾病的急性期告一段落，就必須將病人轉到其他養護機構接受後續照護，不只是鼻胃管，留置的管路還包含了長期依賴的呼吸器、無法順利移除的尿管等等。長時間與病人溝通協調的林資菁說明：「攜帶管路回家面臨的照護壓力對病人家屬來說不可小覷，這時，如何居中協調、提供病家機構資源、籌備照護設備成為出備小組成員的主要任務。」
林資菁解釋，當護理照護系統中的入院護理、管路評估分數大於十分，出備小組便即刻介入，探視、關懷，以了解案家對日後照護的想法。而回家後的生活輔具，舉凡輪椅、氣墊床、便盆椅、助行器、浴廁扶手、氧氣機、抽痰機……以及案家是否有無障礙生活空間等面向，從評估需要的輔具到連結政府資源網絡都是出備小組的工作項目之一；必要時，他們甚至要到案家勘查，確認個案回家照護的安全性。
勘察環境後，出備小組會依政府規定標準，諮請醫療團隊開立醫療輔具證明，並向家屬說明申請補助的行政流程，唯有如此才能讓家屬安心接受照護。「老人照顧老人的情況在現在社會屢見不鮮，若無法協助家屬找尋配套措施，多數家屬會無法接受出院的提議。」她說。所幸經過反覆的溝通，黃太太不再抗拒讓老伴出院，並且接納居家護理師到府照護的提議。
◎當醫院不能再住下去
台灣健保規定，住院超過30天，病人就會被列為「超長住院」個案，此時，病人與家屬往往已經身心俱疲。然而，此類個案不只發生在多重共病的長者，也可能出現在青壯年族群，發生原因又以意外事故最常見。舉例來說，曾有一名近30歲的年輕人因車禍而骨折臥床，長時間未活動導致血栓，最後感染敗血症，好不容易捱到可以出院，早已住院超過30天，可是在醫護團隊前往溝通時，「返家沒有人照顧」、「不會換藥」、「老式公寓沒有電梯無法行動」等原因卻成為出院阻礙。於是，林資菁提供家屬許多民間資源，包括轉介居家護理師、居家復健師、提供爬梯機與無障礙交通資訊等，將一切安排妥當，讓年輕人與父母順利返家。
林資菁強調：「醫院終究是急性醫療單位，但只要願意提出問題，出備小組都會盡量幫忙解決。畢竟繼續住下去，醫療費用、看護費用皆逐日攀升，在沒有治療需求的情況下住院，健保也會不再給付。」以「回歸社區」、「回家」為目標，出院準備小組成員個個是熱血的心，個案出院後，小組成員也會主動對案家電話追蹤，確定他們順利使用到轉介資源。
年約30歲的吳小姐也是個例子，原本健康的身體因為罕見疾病導致電解質不平衡，身體僵硬、頻繁抽筋、只能臥床；父母皆領有身心障礙證明的緣故，無法提供她良好、完善的照顧，這般情形如若出院無疑成為家庭負擔。經過討論，林資菁協助他們銜接政府長照資源中的機構喘息服務，建議在外傭未到案家前，先請年輕的吳小姐到機構接受專業照顧，長期追蹤，並在照護資源進入案家後家訪數次，確認這家人順利回到生活軌道，她才徹底安心。
圖說：林資菁至病房關懷病人，安排出院準備。(圖/盧義泓)
◎點亮復康之路
「急性後期醫療整合計畫(Post-acute Care，PAC)、長照服務……政府其實提供了許多資源，但我們經常遇到有申請資格，卻不清楚申請管道與流程的個案，或沒有接觸過所以根本不清楚的民眾。」林資菁說出自己的觀察。
她認為，目前長照服務投入人力不足、機構費用昂貴體現出少子化下「老老照護」的困境，這都是未來社會無可避免的趨勢；而出院準備服務小組的存在猶如一盞明燈，替此類病人點亮了許多照護資源連結之路，只是仍然需要政府與民間單位用更多心力宣導，鼓勵更多人投入照護，讓資源更豐富、出備服務更完善。
圖說：「老老照護」是未來社會無可避免的趨勢，需要政府與民間單位用更多心力宣導，讓更多人投入照護，也讓服務更完善。(圖/盧義泓)
(文/廖唯晴)
