讓善終拼圖完整預立醫療臨床實務研討會

　　亞洲第一部保障病人自主權利的專法──病人自主權利法於2021年1月6日上路，迄今全台已有2萬6千多位民眾完成預立醫療決定的簽署。有感於臨床諮商及決定書啟動的諸多問題與困境，加上疫情對簽署量能的衝擊，台北慈濟醫院於2021年9月17日舉辦「110年預立醫療臨床實務跨院際視訊研討會」，由預立醫療諮商門診常佑康醫師、湯雅婷個管師、院長室宋美侖律師和台北市立聯合醫院楊君宜社工師主任以視訊的方式，針對疫情期間諮商模式的改變規劃、臨床實務經驗、各職類在臨床過程中擔任的角色、醫療倫理及法律議題進行分享。

圖說：台北慈濟醫院於2021年9月17日舉辦「110年預立醫療臨床實務跨院際視訊研討會」。(圖/台北慈濟醫院)

　　張恒嘉副院長代表台北慈濟醫院歡迎各界人士線上與會，他指出，台北慈濟醫院自病人自主權利法上路後，即開立預立醫療諮商門診(Advance Care Planning, ACP)，在兩年前成為新北市的示範醫院，之後，陸續推動偏鄉ACP計畫、因應疫情啟動視訊諮商，成效顯卓。但ACP的面向很廣，諸如簽署後的後續照顧、可能面臨的法律問題、醫療團隊如何遵照病人想法給予適切照顧、疫情下的衝擊等，挑戰比比皆是。張副院長歡迎與會者在會後踴躍討論，提出建議與看法，並預祝研討會順利成功。

圖說：張恒嘉副院長點出ACP面臨的問題與挑戰，並預祝研討會成功圓滿。(圖/廖唯晴)

圖說：預立醫療諮商門診劉子弘醫師擔任研討會主持人，歡迎所有與會者的參與。(圖/盧義泓)

　　台灣自預立醫療諮商門診開立以來，全台簽署人數在2019年高達11727人，2020年則是9701人，2021年統計至8月28日僅有4969人。常佑康醫師以「善終之路：從生命末期拼圖出發—善終的基礎建設、集體社會該有的準備」為題，運用一個個案例，針對臨床實務的困境提出改善建議。以一名93歲合併多重慢性病的失智症病患為例，長期臥床的他，四肢攣縮、無法表達，進食需仰賴看護餵粥，一日，他因呼吸喘、發燒、痰多被帶到急診，診斷為肺炎併發敗血症和呼吸衰竭，儘管病人在之前能表達時，曾經簽署放棄急救同意書，但家屬認為「還沒跟其他家屬討論也還沒做準備」所以仍了選擇插管治療……。常佑康醫師藉此案例說明，「善終」的意願如果沒有跟事前討論，一家人沒有共識，而只靠「安寧緩和醫療條例」的話是很難實現的，唯有「及早經預立醫療照護諮商與家人溝通，簽署及上傳預立醫療決定書」才是個人、家人、醫療人員、社會的四贏關鍵。

　　疫情期間，重病的傳染病患者無法跟家屬見面，臨床端面臨許多值得進一步探討的法律議題，如：「家屬尚未到醫院簽立施行心肺復甦術同意書(Do No Resuscitate，DNR)，電話口頭表達會簽立，在等待家屬答醫院的過程中給予病人CPR是否會有糾紛？」、「本人要DNR，家屬要救到底，該如何協助意見整合？」……等，宋美侖律師分享「面對COVID-19情期間病人的醫療倫理衝擊和法律議題」，就疫情期間遇到的DNR簽署疑問進行說明。除了講解安寧緩和條例的法規，也提到，要圓滿這一切須及早給予病人善終觀念、病人意識不清時要判斷家屬對病人後續照顧的想法、確認病人與家屬理解DNR的意義、簽署執行DNR建議召開家庭會議取得共識，並將溝通過程詳實紀錄在病歷上。

圖說：常佑康醫師運用案例說明，針對臨床實務的困境提出改善建議。(圖/盧義泓、廖唯晴)

圖說：宋美侖律師就疫情期間臨床端面臨DNR的簽署疑問進行說明。(圖/盧義泓、廖唯晴)

　　2020年底10月，預立醫療諮商門診來了一對年近八十的老夫妻，他們膝下有三個子女，老大住在加拿大。老夫妻到了要諮商的前一天才將這件事告訴子女，因而遭到反彈，但老夫妻還是來到了門診，他們在現場用手機跟兒女連線說明，無奈溝通無果，未完成簽署。兩個月後，老先生打電話給湯雅婷個管師，表示要上傳同意書，因為透過反覆的溝通與家書，孩子們已經能夠接受，並尊重爸爸的醫療自主決定了。2021年，預立醫療諮商門診團隊因應嚴峻的疫情，打破傳統診間看診諮商模式，建立視訊諮商門診，無論是二等親或重要親屬的遠距離溝通、疫情期間無法來院或輔導醫療機構、醫事人員的見習教學都能在雲端完成。湯雅婷個管師點出視訊的優、缺點，同時提到，諮商團隊自製ACP手冊，讓成功簽署上傳的民眾帶回家紀念，當作善終護照。她表示：「ACP開啟了溝通的門，傾聽和理解每個人的生命價值觀，尊重生命、尊重彼此的想法，才能圓滿彼此的決定。」

　　臺北市立聯合醫院楊君宜社工主任分享「社工師在ACP諮商及啟動預立醫療決定」(Advance Decision, AD)的角色」，她以美國經驗說明，社工師的任務包括引導執行、強調病人及家屬自我決定、完成AD書面文件、協助澄清家屬及病人的期待、調解家庭衝突等。她指出，聯合醫院的社工師在整個預立醫療諮商門診的業務裡，同時具備規劃者、行政者、諮商者、倡導者、開拓者、研究者等多重身分，並以實務說明該醫院如何開拓ACP來源、家庭會議轉介及啟動預立醫療決定書的作業模式。

圖說：湯雅婷個管師分享視訊諮商個案，討論視訊的優缺點。(圖/盧義泓、廖唯晴)

圖說：楊君宜社工師主任解釋社工師在ACP的角色及價值。(圖/盧義泓、廖唯晴)

　　台灣病人自主研究中心楊玉欣執行長是這場研討會的神秘嘉賓，全程參與的她感動分享：「病主法是這個時代很特殊的機會，讓我們有機會創造更好的制度、更好的生死文化的可能性。今天的研討會，讓我深刻感受到專業醫護工作者的價值，也相信專業的醫療在面對疫情、超高齡社會來臨時可以帶領我們看見全新的醫療決策、生死議題和生命圓滿的新面貌，而這些是需要在各位工作實務中不斷反思，才能描繪出的新生命藍圖，也將會是最寶貴的專業經驗。」楊執行長感恩大家的參與，並以國立台灣大學孫效智教授的話勉勵所有與會者──我們要作為一個先知性、具有批判性、忠誠於對真理追求的專業工作者。

圖說：楊玉欣執行長在研討會中感受到專業醫護工作者的價值，並以孫效智教授的話勉勵與會者。(圖/廖唯晴)

　　在全體講師跟與會者的雲端討論中，研討會圓滿落幕。預立醫療諮商門診是個不同於傳統的全新醫療業務，創新並不容易，要打破台灣人的死亡禁忌更是困難。一如常佑康醫師所言，善終的拼圖仍有許多基礎建設待完成，所以大家更要努力跟政府對話，結合民間力量，如此一來，未來預立醫療決定的病人走到善終這一步時，才有足夠的資源去圓滿一切。