聰明就醫-人工全膝關節手術後抽血檢查D-Dimer是否有助於深部靜脈栓塞的診治?

人工全膝關節手術後，抽血檢查D-Dimer是否有助於深部靜脈栓塞的診治?

骨科 周博智醫師

TKA的效益

TKA是目前針對嚴重膝關節磨損退化(stage 4 osteoarthritis)的有效手術方式，追蹤2-17年，約有82%的病患感到滿意。15年下來，約有88%的持久性無需再置換，追蹤十年下來，嚴重感染的病患約10/1000。TKA之後，以超音波檢測發生DVT的比率約25%，大部份都是無症狀的，而且repeat ultrasound的陽性率僅1%，發生肺栓塞的比率僅0.6%。由於近代醫學對於風險的控管與預防更趨嚴格，因此DVT的早期發現仍是重要的臨床課題。

DVT的危險因子

依照2020 NICE guideline 所建議的2-level DVT Wells score，大約可歸納為：肥胖、曾有栓塞病史、腫瘤病史、臥床病史、下肢明顯腫痛、下肢靜脈浮腫等。唯量表並非絕對性，手術後仍有賴密切留意相關的臨床症狀。

D-dimer檢驗的運用與侷限

纖維蛋白分解產物(Fibrinogen degradation products)之一。若＜500 ng/mL，則可排除相關栓塞性的疾病，陰性預測率:98.7%。然而超過500 ng/mL時，並不全然表示一定發生自發栓塞性的疾病,可能的偽陽性包括: 溶栓治療、創傷、手術、血腫、惡性腫瘤、敗血症、嚴重感染、肺炎、肝硬化、懷孕、動脈粥樣硬化疾病、鐮刀性貧血、年紀超過60歲、長期臥床。由此可知，單純手術的流血即可造成d-dimer的變化。

TKA術後不主張常規監測D-dimer的理由

正常手術後D-dimer即會上升，目前並無明顯臨床實證顯示術後d-dimer上升的程度與術後具症狀的DVT有關聯，其偽陽性造成臨床處置的困擾。因此美國骨科醫學會不建議將D-dimer的檢測當做TKA術後篩檢DVT的工具，除非是高風險或有疑似肺栓塞症狀的病患。若因D-dimer的上升則給予藥物治療，可能造成併發症。額外的醫療支出也是需納入考量的因素。

TKA 術後仍建議其他栓塞預防處置

為將栓塞相關風險降低，手術後仍建議依照病患個別風險與適應性，以藥物性、機械性的預防，例如阿斯匹靈、肝素與第十因子抑制劑，間歇性氣體加壓裝置與醫療級梯度抗血栓襪等。

參考資料

TKA DVT

醫策會shared decision making of TKA 　　https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr2/c3270/orthoad/%E4%BA%BA%E5%B7%A5%E9%97%9C%E7%AF%80%E7%BD%AE%E6%8F%9B%E6%89%8B%E8%A1%93%E9%9D%9C%E8%84%88%E8%A1%80%E6%A0%93%E6%A0%93%E5%A1%9E%E7%97%87%E7%9A%84%E9%A0%90%E9%98%B2%E6%8E%AA%E6%96%BD.pdf

D-dimer

　　https://hlm.tzuchi.com.tw/mt/index.php/item/2019-03-16-06-40-53/407-item-d-dimer

　　https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr4/c8920/manual/N_search_Tbl.asp?no=470

NICE guideline 2020

https://www.nice.org.uk/guidance/ng158

https://www.nice.org.uk/guidance/ng158/resources/visual-summary-pdf-8709091453

incidence