54歲男血壓明顯下降未留意 腎功能快速惡化

54歲的陳先生患有糖尿病、高血壓及慢性腎臟病，長期服用血管張力素受體阻斷劑（Angiotensin II Receptor Blocker，ARB）類降血壓藥物。近期因腳部水腫到診所就醫，開始服用利尿劑，幾天後收縮壓從平常服藥下的120 mmHg左右降到100 mmHg以下，他不以為意，藥照常吃。直到日前回台北慈濟醫院腎臟內科追蹤，抽血才發現，用來評估腎功能的肌酸酐已從先前的1.5 mg/dL升高至2.3 mg/dL，顯示腎功能較之前變差。腎臟內科吳哲熊醫師安排腎臟超音波，未見明顯尿路阻塞，綜合近期用藥變化及檢查結果，研判可能是血壓偏低、腎臟灌流不足所引發的「腎前性急性腎損傷」，隨即調整用藥，並持續追蹤腎功能。

　　急性腎損傷是指腎功能在短時間內突然變差，初期往往沒有明顯症狀，常需透過抽血檢查才發現，因此容易被忽略。成因很多，其中「腎前性」是流進腎臟的血液不夠，常見於嚴重脫水、大量出血、敗血症或心臟衰竭，而一些常用藥物，在特定時機也會造成同樣結果。吳哲熊醫師表示，腎臟過濾血液，靠的是足夠的血流和壓力，而以下三類藥物最需要留意：

1. 血管張力素轉化酶抑制劑（ACEI）與血管張力素受體阻斷劑（ARB）類降血壓藥物：能降低腎絲球內壓力，平時能減輕腎臟負擔，對特定慢性病患者具有保護腎臟的作用；但在脫水或血壓偏低時，腎臟需要壓力維持過濾，服藥可能降低腎絲球的過濾功能。
2. 利尿劑：幫助身體排出多餘的鈉與水分，但若利尿過度，或同時有嘔吐、腹瀉、飲水不足等情形，可能導致血液容積不足，流到腎臟的血液也跟著減少。
3. 非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs）：常用於緩解發燒、疼痛等症狀，可能使腎臟的入球小動脈收縮，減少流進腎臟的血液。

　　這三類藥物同時使用，再碰上脫水，可能使腎臟的血液灌流及過濾壓力明顯下降，即使原本腎功能正常的人，也可能因此發生急性腎損傷；而高齡者、糖尿病、高血壓、慢性腎臟病患者，以及身體虛弱者，風險相對更高。以陳先生為例，雖未使用這類止痛藥，但服用ARB類降血壓藥物與利尿劑後血壓明顯下降，仍可能影響腎臟灌流與過濾功能。臨床上更常見的情況是，患者因腸胃炎出現嘔吐、腹瀉、發燒及食慾不振，導致脫水，又因身體不適自行購買NSAIDs服用，進一步增加腎臟負擔。腸胃炎雖然在兩三天後好轉，腎功能卻可能已明顯下降。吳哲熊醫師指出，急性腎損傷的處理重點是及早找出並矯正原因，由醫師依血壓與體液狀態，評估是否需要補充水分及調整藥物，多數患者的腎功能仍有機會恢復。若未及時處理，恐造成持續性腎功能損害；已罹患慢性腎臟病者，更可能因此加速惡化，提早面臨洗腎。

　　吳哲熊醫師提醒，當出現明顯嘔吐、腹瀉、進食飲水不足或脫水時，部分藥物可能需要暫時停用或調整。但每位患者的用藥情況不同，應事先與醫師確認需要暫停的藥物及停藥時間，切勿自行判斷；待恢復正常飲食及飲水後，再依指示恢復用藥，若血壓仍偏低或腎功能出現異常，則須由醫師重新評估。若同時看診多位醫師或自行至藥局購買藥物，也應主動告知目前使用的所有藥物。此外，平時應養成量血壓、量體重的習慣，若發現血壓持續低於平常，或出現頭暈、虛弱、體重下降超出醫師預期、尿量明顯減少、持續嘔吐導致無法飲水等情況則應儘速就醫評估。

吳哲熊醫師看診示意照。