領先全球監測患者身體組成提升預後獲品質標章

　　備受台灣醫療護理機構重視的認證機制──SNQ國家品質標章，1月13日舉行頒獎典禮。日前公布的2020年認證名單中，台北慈濟醫院共有六個單位得到品質認證標章，分別為腎臟內科洪思群主任領軍的「慢性腎臟病人的身體組成監測與管理」、骨科王禎麒醫師為首的「超音波導引微創阿基里斯腱縫合手術與相關疾病手術治療之應用」、兒科蔡立平主任推廣的「小胖威力的全人照顧」、失能服務中心李嘉富主任致力的「及早救智，力行三動」以及護理部吳秋鳳主任、滕安娜副主任負責的「傳愛教育實踐全人照護」、「自在呼吸~『動』出生命力」。

圖說：2020年，台北慈濟醫院共有六個單位得到國家品質認證標章，一行人前往頒獎典禮領獎。(圖/范宇宏)

　　現年70歲的王先生在55歲時，因為居高不下的血壓到心臟科檢查，抽血發現肌酸肝高達2.7mg/dl(男性正常為0.7-1.5mg/dl)，被轉至腎臟內科洪思群的門診，服藥控制；四年前，王先生的病情惡化，必須洗腎，腹膜透析洗了一年，因為感染，而改成血液透析，一直到現在。

　　這樣的病患在腎臟內科屢見不鮮，每周二四六是王先生的洗腎日，這次，洪思群主任熟稔地跟他打招呼，說到：「今天我們要測身體水分，知道身體水分的狀況，不僅可以調整洗腎處方，你的血壓也會更穩定。」

　　這個測量身體水分的機器叫做「多頻譜身體組成分析儀(BCM)」，是近十年來特別為腎臟病人開發的臨床儀器，不同於坊間只能分析體內脂肪、瘦肉的身體組成儀器，BCM能更精準地分析出身體多餘的水分。洪思群主任指出，體液過多與肌少症是慢性腎臟病患者的常見的併發症，台北慈濟醫院領先全球，自2011年9月起，陸續從腎臟科門診收錄慢性腎臟病三到五期的未透析病人共500人，針對身體組成進行長達8年的前瞻性追蹤與系列研究，確認水分過多和肌肉質量對預後的影響；結果發現，慢性腎臟病三到五期未透析病人的體液過量盛行率高達52%。於是，腎臟科團隊將BCM檢測的流程標準化，每三個月到半年監測所有慢性腎臟病人的身體組成，協助醫師提早發現高危險患者，進行水分和營養狀態的控管，以延緩未透析病人進入腎臟替代治療的時間、穩定透析病人的病情，降低心血管疾病的風險，提高存活率。

圖說：病人來院洗腎，洪思群主任(左)向病人說明，護理師協助照護(右)。(左圖/盧義泓、右圖/廖唯晴)

　　人體組成可分為水分、精瘦組織(含瘦肉、骨骼、肌肉)與脂肪組織，水分占體重的60%，脂肪組織上，男性須低於25%，女性須低於35%。正常人不會有多餘水分的問題，因此使用BCM測量，水分會顯示為0(正負1內為正常)，但腎臟病人會因腎功能限制，小便排出量少或有糖尿病、心衰竭等共病，導致體液累積，長期下來會造成水腫、血壓上升、易喘、貧血等臨床症狀，嚴重甚至影響心臟負擔、出現心衰竭、肺水腫，因此，必須透過儀器定期追蹤，知道體液過量的情況。洪思群主任說明，過往沒有客觀的儀器檢查時，醫師僅能透過臨床經驗判斷，但醫病溝通難免困難：「洗腎的目的是要洗出多餘水分，將病人調到一定體重，但水脫多了，可能有血壓降低的不適，因此並非每個病人都願意被調整處方。但用BCM測量後，可以拿客觀的數據向病人說明身上多了幾公斤的水，加強病人調整處方的意願。」

　　身體組成的變化反映了病人的臨床預後，同時也指出潛在需要校正的多重危險因子。台北慈濟醫院慢性腎臟病照護團隊除醫師外，也結合慢性腎臟病衛教師，協助管理鹽分和水分的攝取量；加上專業的營養師制訂不同的蛋白質和熱量介入方案，來改善病人的營養狀況，最後由透析護理師協助執行透析醫囑，檢查技術師追蹤透析病人體液狀況及血管通路流速，如有異常即時調整或轉介相關人員進一步處理。

圖說：將BCM貼片貼在同側手腳，可測量出身體組成(左)；王先生洗腎後測試，身體多餘的水分為0.3公斤，在合理範圍內(右)。(圖/廖唯晴)

　　此外，腎臟科團隊也輔助鄰近透析院所約600位常規血液透析病患定期受檢、分析資料；與肝膽腸胃科合作，對脂肪肝病人進行BCM檢測，目前已逾300名患者。重要的是，體液狀態在BCM導引嚴格的控管之下，透析病人的心胸比(CT ratio)較往年未有增大情況；慢性腎臟病患的5年存活率為86%，高於過去文獻的75%；血液透析患者的2年存活率為87%，高於台灣2006-2010血液透析患者的78.5%，與國際資料進行比較，則高於美國的65%，以上種種對病人未來發生心衰竭或猝死的預防有極其重要意義。

　　一路走來，腎臟科團隊共發表12篇BCM相關學術論文，12篇國際醫學研討會論文，除獲得台灣和國際腎臟醫學會研究獎項之外，也應邀至亞洲營養師學會和國際營養學會發表專題演講，與各國專家對談，無疑到達世界水準。這次團隊榮獲SNQ國家品質標章，洪思群主任笑著說：「這是大家努力的成果，未來將持續進行，營養的介入要比水分控管花更多心力，有時甚至需要社工師協助，期望藉此帶給慢性腎病患者更好的生活品質及預後。」

圖說：2019年，洪思群主任受邀到IKS Asia大會(亞洲國際腎臟營養論壇)演講慢性腎臟病相關議題。（圖/洪思群提供）