送檢萬無一失確保病安與醫品

　　手術病理組織檢體是提供醫師診斷和治療的重要依據，因此檢體送檢在手術室中是重要的作業流程，每項作業流程中均需要嚴謹的規範與品質確認。有鑑於此，台北慈濟醫院外科部吳宗樵醫師與護理部蔡碧雀督導帶領小組採用HFMEA預應式風險管理，有系統地檢討分析各流程或系統中應有的功能與要求，發覺各步驟中易錯誤過程，並運用條碼科技之資訊輔助降低人為疏失，藉以降低手術室病理檢體送檢錯誤率。HFMEA小組之行動專案成效於日前得到肯定，獲頒SNQ國家品質標章。

圖說：外科部吳宗樵醫師帶領團隊執行HFMEA預應式風險管理，專案成效於日前得到肯定，獲頒SNQ國家品質標章。(圖/盧義泓)

　　手術室為高度專業化且高風險的部門，病人於手術過程中因接受麻醉無法做直接自主的溝通，必須仰賴醫療照護人員之團隊合作以及落實病人辨識、術式與部位標記，才能避免醫療疏失的發生。其中病理組織檢體送檢在手術室中是重要的作業流程，檢體收集、運送過程的正確性及有效性，將影響病人的醫療照護計畫和病人安全。若是過程中任何一個步驟有所疏失，可能會造成病人診斷錯誤或治療錯誤，甚至造成病人不可逆的傷害。

　　台北慈濟醫院手術病理組織檢體每年平均約達7,000至8,000件，而為了提升檢體送檢效率與降低錯誤率，外科部HFMEA小組選用HFMEA管理檢視手術室病理組織檢體送檢流程中易發生錯誤之風險，藉由提升系統安全性以解決系統失效。

　　經專案小組與醫療品質管理中心、病理科、資訊室討論後，小組將目前手術室檢體送檢流程列出各步驟之潛在風險因子，並經決策樹分析發現22個高風險中，有18項須發展具體改善行動策略。行動對策經統整後，可分為「環境清潔管理」、「設備提升與改善」、「資訊創新與優化」和「強化人員教育訓練」四大類。針對「資訊創新與優化」與「強化人員教育訓練」主要由骨科吳宗樵醫師與護理部蔡碧雀督導為負責人，負責召集病理條碼小組，每個月兩次召開跨團隊會議，成員包含資訊室、病理科、醫療科與使用單位人員，進行「模組設計開發」、「模組驗證」和「使用者測試」三項討論，藉由病理檢驗系統的建置，將檢查申請單由紙本更改為系統列印病理條碼，再透過精實查詢作業介面，簡化醫師執行系統頁面查詢時作業步驟，減少人為失誤。

圖說：檢查送檢單由紙本更改為系統開立。(圖/范宇宏)