跨域行醫系列（一）超高齡危機建構救智防護網

　　台灣即將在2025年邁入超高齡社會，隨著老年人口數增多，「預防失智」成為全民課題，衛生福利部公布的「失智症防治照護政策綱領2.0」更以「2020失智友善台灣555」(以下簡稱：2020555)為目標，致力與醫療機構、民間團體共同打造失智友善城市。平溪為台灣最具指標的超高齡化社區，台北慈濟醫院自2018年起與平溪衛生所合作，提供偏鄉長者「及早救智」服務，為2020年全台唯一達標的醫療院所，而失智共照中心李嘉富主任目前更帶領團隊，竭力往該政策的第2項「2025失智友善台灣777」(以下簡稱：2025777)目標邁進。

圖說：台北慈濟醫院失智共照中心李嘉富主任定期前往偏鄉，提供長者「及早救智」服務。(圖/徐曉娟)

◎疫情下偏鄉長者的危境

　　近年失智症人口快速成長，以流行病學的角度檢視，年紀超過65歲以後，每增加5歲，罹患失智症的風險便會持續以倍數成長，因此國際失智症協會在2019年《全球失智症報告》中曾指出，平均每三秒就有一人罹患失智症，且時至2050年失智者將成長至1億5千2百萬人。以此為根據，李嘉富解釋，2020555是指2020年，台灣有50%應該要被確診的失智症者確實確診，50%的失智症家庭可以得到正確的照護觀念，該社區則有5%的的居民能有失智友善的概念，2025777亦然。

　　然而，醫療院所好不容易建立起來的社區關懷據點與活動，卻因近三年的疫情停擺，多數長者足不出戶，恐慌、焦慮，加上兒女的擔憂、人際互動減少，致使病情惡化，遑論就醫資源並不普及的偏鄉地區。以平溪為例，以流行病學換算後，該地應收案的失智長者近90位，台北慈濟醫院目前已經服務78位，每個月都持續由個管師關懷、追蹤；但在疫情期間，曾發生一名個案失聯將近四個月，待發現時個案早在家中往生的情事。李嘉富坦言：「許多偏鄉長者在兒女離鄉工作後，不願意離開土生土長的故鄉，卻個個都在凋零。要避免這樣的事情，失智症預防與觀念的推廣勢在必行。當初瑞齡學堂的第一個個案就是這樣發現的……」

◎防患未然及早救智防護網

　　時間回溯至2018年，有感於老人照護議題的重要，李嘉富完成失智症評估診療醫師的訓練後，代表醫院參與新北市衛生局計畫，開辦平溪瑞齡學堂，邀請身心醫學科的心理師、社工師、職能治療師授課，藉此延緩在地輕度失智症者的退化，增加社會互動。

　　同一年，76歲的胡奶奶在平溪的住家附近暈倒，被送到衛生所，醫師檢查後發現她除了低血壓，還合併記憶力不佳的情況，於是將她介紹去瑞齡學堂，成為第一個學員。一年後，陪伴她就學的女兒來信感謝醫療團隊，信上提到：「上課前，家人都不相信媽媽失智了，但因為這個課程媽媽有了明顯進步，他們才知道『找麻煩』就是她退化的現象。」除平溪瑞齡學堂外，台北慈濟醫院失智共照中心也曾開辦菁桐瑞齡學堂，但二者皆於開辦一年後，轉予民間社團接手，醫療團隊回歸到失智症普篩與診斷。

　　李嘉富點出失智症推廣的執行困難：「若沒有親身經歷，多數人一開始都不會把失智當作一回事。」有感於從跟家人的情緒衝突開始到實際就醫，病症往往邁入不可逆的輕中度階段，因此失智共照中心致力推廣，期望長者早日篩檢，預防未然。他們與平溪衛生所合作，由具神經科專業的主任以臨床失智評估量表(CDR)初步篩選，凡是0.5分者（1分為輕度失智）一律轉回台北慈濟醫院，執行抽血、核磁共振或電腦斷層以及認知程度等級評估。合作四年下來，衛生所轉介來的失智陽性確診率高達75%。

　　同年九月，台北慈濟醫院長照服務部正式成立，任該部副主任的李嘉富遂提出「失智共照、長期照顧雙軌並行」政策。他說明，長照機構的病人來源廣泛，但通常只接受長照失能等級(CMS)的評估，許多失智患者因未失能，無法接受照顧。為此，他建議讓部裡的居服員接受教育訓練，當他們照顧的長輩出現認知不足的失智傾向，便同步轉到失智共照中心評估是否確診。

◎遠距初篩偏鄉到市區的綠色通道

　　與平溪衛生所合作四年，既定的合作模式在2022年出現轉變。原來，臨床上失智症的確診評估多由神經科、身心醫學科的醫師負責，但衛生所人事更替，新任主任為家庭醫學科背景，為避免篩選出過多偽陽性病人，造成高齡長者的舟車勞頓與醫療資源的耗損，雙方討論後，決定由台北慈濟醫院開辦「遠距初篩門診。」

圖說：台北慈濟醫院與平溪衛生所透過視訊方式替高齡長者記憶評估。(圖/盧義泓)

　　3月21日，是該門診與衛生所的初次合作，衛生所的護理長告訴李嘉富，許阿嬤(匿名)曾經耳膜破損，一直有頭暈現象，加上高血壓、缺鐵性貧血，需要定期拿血壓藥與鐵劑，可是最近，她常常到所裡說家裡沒藥了。考量病人失能等級約3到4級，居服員已經介入，但她的記憶跟過往相比仍然差很多，所以安排到慈濟醫院做失智鑑定。緊接著，許阿嬤便在所方人員的協助下視訊看診。

「阿嬤妳好，我是李醫師，你那裡有沒有時鐘？知道現在幾點嗎？」

「早上10點啦！」

「你現在住在平溪嗎？」

「我大兒子喔，他在做水電。」

　　以聊天的方式一題題評估老人家對人、事、時、地、物的判斷與理解能力，李嘉富表示：「記憶不佳是失智症的核心問題，而記憶喪失的順序依序是時間、地點、人物，所以初篩會以基本問題做記憶評估，特別是定向感確認。」評估後，醫療團隊會將未達追蹤門檻的病人狀況回饋給衛生所，由在地醫師繼續追蹤，或轉至社區失智據點參與預防延緩失能與失智的活動課程；要是達到追蹤門檻(CDR超過0.5分)，就會在列管後來院評估，由個管師每月追蹤。

　　以許阿嬤為例，台北慈濟醫院針對此類平溪長者開立綠色通道，考量她已經出現記憶退化的情形，遂由個管師安排完整的記憶評估、抽血，藉此確認她的退化是否為獨居長者自行準備三餐，未能兼顧營養，缺乏B12或葉酸所致；同一天，也執行了核磁共振檢視是否有腦部萎縮、退化的狀況，讓老人家出門一次就完成所有檢查。

◎群策群力打造樂活失智村

　　除了衛生所、長照服務部、醫療科部的轉介，失智共照中心的病人來源尚有市府的老人健檢，此外，台北慈濟醫院在偌大的新北市共輔導了十個關懷據點(新店4家、中和、永和、三重2家、平溪衛生所及貢寮衛生所)，每個據點皆有當地的個管師或預防延緩失能師資以多元照顧延緩這些高風險長者的退化情況，減輕照護者的壓力。李嘉富強調，若不盡快替CDR 0.5分的長者找到記憶退化的原因，一年後，平均100個病人有10到15個會退化成「失智症」，所以「及早救智」刻不容緩。

　　「我們要不斷宣導，讓大家知道失智症議題有多重要，因為有溫度的陪伴才是長照最好的良方。」李嘉富認為，偏鄉失智長者的照護不是一個人、一個團隊能完成的事情，新北市已經注意到這個領域的重要性，未來亦將結合醫療院所與民間團體一同推出失智友善政策，導入先進科技，讓失智長者的生活更安全、更自在。