住院同意書內容：
住院人＿＿＿ 經貴院醫師診斷後，本人(立同意書人)同意住院期間配合醫師的說明指示，並同意遵守下列規定：
- 住院人應於出院前提供 IC 卡及身分證明文件，逾期者將依健保規定改以自費身分辦理。住院人提供之健保 IC 卡及身分證件資料確為住院人本人無誤，若有冒用他人身分證件之情事，願負一切法律責任。
- 對住院期間發生之一切費用，願於出院/離院以前繳清，立同意書人同意負連帶清償責任。
- 貴院依住院人意願安排床位，但若為緊急醫療的需要，貴院可安排不同性別病人入住同一病室。
- 醫院內全部素食餐飲，願意遵守勿將葷食帶至貴院。
- 配合貴院門禁管制，於辦理入院手續時，向住出院準備中心或急診櫃台申請陪伴證；門禁管制晚間：晚上十點至隔日上午六點，進出醫院須出示陪伴證。
- 另依全民健康保險法規定，住院人經醫師診斷可以出院時，不得藉詞留院，立同意書人同意負責帶回；若執意繼續留院者，同意以自費負擔全部醫療費用。
- 住院人經醫師診斷可以出院時，會依規定辦理出院手續並結清費用，如未辦理出院手續逕自離院時，立同意書人須於離院三日內回院辦理出院手續並繳清相關費用
- 為方便後續等候住院病人能順利辦理入院手續，敬請於出院當日配合於十二時前完成出院手續及結帳後一小時離院，感恩您的配合!
- 住院相關訊息可參閱本院住院須知。
- 為維護個人隱私權益，□同意□不同意，將個人的姓名、床號公佈於護理站或提供訪客查詢，若未勾選者，視為同意公佈。
- 若入住 06 床(以收治須負壓隔離之病人)期間，貴院有其他病人急需入住該床位時，貴院可優先將住院人轉至其他等級病房。
- 禁止攜帶高用電器產品入院，如有需求請告知護理人員或參照病房「用電安全與消防逃生注意事項」。
- 如住院期間須申請外勞看護工，請至勞動部勞動力發展署網站查詢，勿聽信來路不明人士介紹，若聘僱非法外勞看護工，最高可處新臺幣 75 萬元。
- 住院人與立同意人均瞭解全民健保規定自付部份負擔比例及貴院各類病房之病房差額費用。(若有異動，以貴院住出院準備中心公告為準)
- ★入住病房等級及病房差額：
| 病房等級 | 健保病人 | 自費病人 (含護理費+病房費+診察費) | |
| 病房自付差額 | 第一日 | 第二日起 | |
| 特等病房 | $7,000／日 | $9,414／日 | $9,058／日 |
| 單人病房 | $3,600／日 | $6,264／日 | $5,908／日 |
| 雙人病房 | $2,000／日 | $5,014／日 | $4,658／日 |
| 健保病房 | $0／日 | $3,478／日 | $3,122／日 |
| 加護病房 | $0／日 | $16,534／日 | $14,411／日 |
- ★□樂得兒病房($3600/次)、□產房雙人房($1000/日)
- 以下項目請確認
- □全程健保住院
- □全程自費住院
- □未具健保身份(或未繳交健保 IC 卡)，於取得健保身份(繳交健保 IC 卡)前，願意此次住院全程自費。
- □此次住院係接受健保不給付治療，願意住院全程自費，並於出院前繳清費用，恐口說無憑，特例此同意書。
- 提供就醫紀錄與結果資訊同意書：住院人□同意□不同意佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院醫師為診療本人病情及藥師給予本人用藥指導需要時，如同意自本人簽署同意書起七年內，可自衛生福利部中央健康保險署依全民健康保險法相關規定建置之健保醫療資訊雲端暨健康存摺查詢系統，執行下列作業：
- 下載於查詢系統中本人就醫之醫療費用申報資料及健保卡上傳就醫資料。(包含用藥紀錄、檢驗檢查項目、手術項目、牙科處置及手術等資料) 。
- 線上查詢及下載該查詢系統中，各特約醫事服務機構上傳之本人就醫結果資料(包含檢查(驗)結果報告、檢查(驗)影像檔案、出院病歷摘要等資料) 。
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