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聰明就醫-一般外科

人工血管植入手術，手術前後不常規使用抗生素

一般外科 陳家輝醫師

癌症病患大多裝置有「植入式人工血管座」以利化學治療，「植入式人工血管座」俗稱人工血管(PORT-A)，它是一種皮下植入式的輸注座，由注射入口、輸注座及含鎖扣的導管組成，藉由此密閉系統，除了可以用來注射藥物外，尚可由植入座抽血、輸血及注射營養製品等，輸注座入口為矽膠材質可重複穿刺1000~2000次以上，安全又便利，而且化療藥物不容意外滲至血管外，較不易造成局部血管及周邊組織壞死。

        

一般來說，乾淨傷口 (Clean Wound，只涉及皮膚軟組織或血管的乾淨切口 ) 的手術部位感染發生率並不高，約為百分之三。台北慈院一般外科進行人工血管植入手術，皆經過標準及精確完整的消毒，術後也確實衛教病患手術傷口清潔消毒及護理，如此，可以大幅減少術後發生傷口感染的機會。至於手術前後使用抗生素，是否可以減少傷口感染的機會?根據研究統計，手術前後使用抗生素與手術前後沒有使用抗生素的病患，傷口感染機率並無差別，而不恰當的使用廣效性抗生素或使用預防性抗生素的期間過長，會產生具有抗藥性的微生物，進而影響病人的健康。所以手術前後不常規使用抗生素，不僅可以減少抗生素產生的副作用及非預期的過敏反應，更可以減少醫療資源不必要支出。

台北慈院一般外科目前作法，所有接受人工血管植入手術的病患，手術前不使用預防性抗生素，手術後也不使用治療性抗生素。

參考文獻：

  1. Yildizeli B, Laçin T, Batirel HF, Yüksel M. Complications and management of long-term central venous access catheters and ports. J Vasc Access 2004;5:174–178.
  2. Di Carlo I, Toro A, Pulvirenti E, Palermo F, Scibilia G, Cordio S. Could antibiotic prophylaxis be not necessary to implant totally implantable venous access devices? Randomized prospective study. Surg Oncol. 2011;20:20–25. 
  3. Karanlik H, Kurul S, Saip P, Unal ES, Sen F, Disci R, et al. The role of antibiotic prophylaxis in totally implantable venous access device placement: results of a single-center prospective randomized trial. Am J Surg. 2011;202:10–15.
  4. Wang TY, Lee KD, Chen PT, Chen MC, Chen YY, Huang CE, Kuan FC, Chen CC, Lu CH. Incidence and risk factors for central venous access port-related infection in Chinese cancer patients. J Formos Med Assoc. 2015;114(11):1055-60.
  5. Johnson E, Babb J, Sridhar D. Routine Antibiotic Prophylaxis for Totally Implantable Venous Access Device Placement: Meta-Analysis of 2,154 Patients. J Vasc Interv Radiol. 2016;27(3):339-43.
  6. 台灣癌症防治網癌症新探66期，如何照顧「植入式人工血管座」
  7. Norrby SR. Side effects of cephalosporins. Drugs. 1987;34 Suppl 2:105-20.
  8. 蔡秋帆、湯念湖、王耀宏合著. 藥理學 新文京開發有限公司.

 

乳癌前哨淋巴切片手術術後不需要禁治療

一般外科 陳家輝醫師

現今乳癌治療是多元化的，乳癌病人腋下局部淋巴結是否轉移關係著疾病的分期、預後、與後續治療的選擇。乳癌的擴散被認為是有順序地從原腫瘤處，沿著淋巴管至局部的淋巴結，再轉移至遠處的器官。故過去乳癌手術治療強調的是廓清式的乳房切除及周遭組織與淋巴的清除。而且腋下淋巴結廣泛性清除合併腋下局部放射線治療提供局部晚期病人很好的局部控制治療，但是可能潛在的慢性患側肢體淋巴水腫等併發症。

前哨淋巴結的概念主要來自乳癌腫瘤細胞經由獨特腋下淋巴引流系統輸出並轉移癌細胞至遠處器官前，會先停留在這個特殊的淋巴轉移系統的第一站淋巴結(前哨淋巴結)，再移轉至遠處器官。故前哨淋巴結有此區域淋巴系統的守門員之稱。隨著1991年乳房的淋巴走向定位的概念被提出後，廓清式清除腋下淋巴結的分期方式已逐漸被前哨淋巴結定位切片方式所取代。

相較於腋下淋巴結廓清術，前哨淋巴結切片手術有較少的淋巴周遭組織破壞，故有較少的手術併發症，如腋下疼痛、肩關節活動限制、神經損傷後遺症、感覺異常及患側上肢淋巴水腫，也可減少置放引流管的比例，可增加手術患者的術後生活品質。

台北慈院一般外科進行腋下淋巴結廓清術手術及前哨淋巴切片手術，皆經過標準及精確完整的消毒，術前及術後確實衛教病患手術傷口清潔消毒及護理，也會診復健科衛教淋巴復健運動。如此，可以大幅減少術後發生傷口感染、感覺異常及淋巴水腫的機會。

預防淋巴水腫有三大方向，如下：

  • 避免影響淋巴液回流的因子

避免患肢長期處於下垂狀態，儘可能常將患肢抬高。

避免於患肢穿戴緊身衣物、手錶或首飾。

胸罩應鬆緊適度，不要有鋼絲。

不要用患側的肩膀背皮包。

避免於患肢測量血壓。

常作輕鬆的患肢治療性運動，或游泳等水中運動。

  • 減少淋巴液的產生

避免使用患肢做勞累的工作，如提重物、推重物、練習舉重等。

使用患肢做較輕微的工作時，中途應多休息。

由於溫度增加會使血管擴張，可能會增加淋巴液的產生。因此避免患側肢體曝曬於炎陽下或使用蒸氣浴，也不建議在患肢熱敷。

由於深部按摩也會使血管擴張，增加淋巴液的產生，宜避免。

  • 預防皮膚有傷口及感染

避免於患肢抽血、注射、打點滴、針灸、或放血。

保護患肢皮膚，避免針刺、刮傷、燒燙傷、或蚊蟲叮咬等外傷。

在廚房或花園工作時應戴保護性手套。

剪指甲時要小心。

如果有香港手、腳等黴菌感染時，請看皮膚科醫師。

在患肢皮膚上塗抹水溶性乳液，避免皮膚乾裂。

表皮的傷口應使用優碘消毒，再塗上抗生素藥膏，並以紗布覆蓋。

若患肢有發紅、發熱、或異常腫痛時，應儘速求醫。

至於手術後淋巴水腫的比例，根據全球研究統計，前哨淋巴切片手術約為5 %，腋下淋巴結廓清術手術為20%。所以針對前哨淋巴切片手術術後，患側不常規禁止治療，不僅可以減少非必要護理措施，更可以減少病患活動限制。

台北慈院一般外科目前作法，所有接受腋下前哨淋巴切片手術的病患，手術後不需要禁止治療，可以正常量血壓、打針及抬重物，期盼增加病患生活品質。

參考文獻：

  1. Castelo M, Hu SY, Dossa F, Acuna SA, Scheer AS. Comparing Observation, Axillary Radiotherapy, and Completion Axillary Lymph Node Dissection for Management of Axilla in Breast Cancer in Patients with Positive Sentinel Nodes: A Systematic Review. Ann Surg Oncol. 2020 Aug;27(8):2664-2676.
  2. DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2013 May;14(6):500-15.
  3. Bromham N, Schmidt-Hansen M, Astin M, Hasler E, Reed MW. Axillary treatment for operable primary breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 4;1(1):CD004561. doi: 10.1002/14651858.CD004561.pub3.
  4. Huang TW, Su CM, Tam KW. Axillary Management in Women with Early Breast Cancer and Limited Sentinel Node Metastasis: A Systematic Review and Metaanalysis of Real-World Evidence in the Post-ACOSOG Z0011 Era. Ann Surg Oncol. 2021 Feb;28(2):920-929.
  5. Lin Y, Xu Y, Wang C, Song Y, Huang X, Zhang X, Cao X, Sun Q. Loco-regional therapy and the risk of breast cancer-related lymphedema: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer. 2021 Nov;28(6):1261-1272. doi: 10.1007/s12282-021-01263-8. Epub 2021 Jun 9.
  6. Rao R, Euhus D, Mayo HG, Balch C. Axillary node interventions in breast cancer: a systematic review. JAMA. 2013 Oct 2;310(13):1385-94.
  7. Pilger TL, Francisco DF, Candido Dos Reis FJ. Effect of sentinel lymph node biopsy on upper limb function in women with early breast cancer: A systematic review of clinical trials. Eur J Surg Oncol. 2021 Jul;47(7):1497-1506.