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社區整合型服務中心

台北慈濟醫院社區整合型服務中心(簡稱A單位)

服務目的

  • A單位係為長期照顧服務之中心樞紐,協助長照服務個案擬定照顧計畫落實個案管理,並廣結服務區域內長照資源,依個案多元照顧需求協調安排照顧資源,強化服務連結效能,建構完善在地服務輸送體系。
  • 為使長照失能者有長照服務需求時,可得到即時性、可近性及 個別性之整合服務。

長期照顧管理中心(以下簡稱照管中心)照會A單位原則

  • 長期照顧管理中心之照管專員進行訪視評估失能等級與給付額度擬定服務計畫後,採全派案為原則照會個案予A單位。
  • A單位主動發掘簽訂之特約當區內有長照服務需求得優先承接該案。
  • 依個案長照服務服務需求及近便性,輪派當區特約A單位。
  • 照會A單位:照管中心依「新北市政府長期照顧管理中心照顧管理流程」視A單位個管量能,及「新北市政府長期照顧管理中心長期照顧服務A單位照會/派案分眾分流原則」辦理,分眾分流 原則如下。
  • 出院個案,出院準備友善醫院優先。

本院社區整合型服務中心(簡稱A單位)

本院A單位共設有9位合格個管師,服務區域有:新店、永和、中和、板橋區,每位個案管理人員以 1:120 案為基礎案量,最高上限 150 案,並依「長期照顧給付及支付基準」之照顧計畫擬定與服務連結及照顧管理照顧組合執行個管業務,每月電訪及每6個月家訪積極協調各服務完成照顧計畫,並經照管中心核定後連結各項服務資源,以確保7個工作天內提供第一次服務。

服務內容:

  1. 照顧計畫擬定與服務連結:照管專員訪視新案及複評案後派案,A個案管理人員派案後當日起3天內完成家訪,於時效內與依據個案之長照服務額度及照顧問題清單,以及照顧組合表,與個案及案家討論後擬定完成個別性照顧目標及計畫與相關資料上傳,並於每 6 個月家訪及完成照顧計畫,追蹤照顧計畫服務情形與照顧目標達成狀況。
  2. 照顧管理:每月電話追蹤個案服務介入情形及完成電訪紀錄,含電訪日期時間,被電訪者姓名及關係,並檢視提供個案之整體計畫適切性,依需求及個別性服務異動調整等。
  3. 追蹤各項長照服務時效性及服務品質規範:A個管連結各項服務資源,並追蹤各項服務介入案家之時間及服務品質,以確保於 7 個工作天內提供第一次服務,並接受相關服務諮詢、申訴及處理等,應建立對服務單位之評價機制,

推動長照的靈魂角色,量身打造服務計畫

獨居的阿嬤不小心在家跌倒,躺在地上1天才被鄰居發現,並緊急送醫。阿嬤下肢有骨折現象,所幸經過緊急處理與細心的傷口護理,並無生命危險。但阿嬤畢竟年紀大了,下肢受傷嚴重,又經過這樣的驚嚇與折騰,醫師判斷狀況可能不大樂觀,當時便研判阿嬤可能接下來只能臥床,頂多倚賴輪椅代步。這樣的病例,這樣的醫囑,並不少見。很多家屬和病人會默默接受這個事實,趕緊買台輪椅,經濟情況許可的話,再聘請外籍看護協助照顧,然後,阿嬤就會成為我們看到的、那些由外籍看護推著、每天群聚在廟口或公園看著天空發呆的長者之一⋯⋯接下來,靠輪椅代步、由外籍看護照顧的阿嬤可能因為身體缺乏運動、肌肉流失快速,最後真的就只能長期臥床,需要 24 小時照顧,甚至插管,最後我們往往以為~人老了就是這樣。

A個管師功能就是以「讓阿嬤可以站起來走路、恢復獨立自主的生活」作為整個照顧計畫的目標,從醫院到社區、從專業人員到家人鄰居、從生理需求到心理支持,為阿嬤連結不同資源,媒合專業及照顧服務,交通服務、輔具及居家無障礙空間規劃、喘息服務等,一步步建構和執行阿嬤的照顧計畫。「好的個案管理員要十八般武藝樣樣精通,從評估個案狀況到連結相應資源,還要能從家屬及個案的角度溝通,面面俱到,才能充分發揮整合照顧的功效。

本院整合型服務中心(A個管單位)

 

服務時間:星期一至星期五上午8:00至下午17:30
服務電話(02)66289779 轉分機8720

 

衛生福利部長照專區

https://1966.gov.tw/LTC/cp-5200-42415-201.html