網路病歷資料複製申請:
1.申請途徑(流程)

a.請先下載病歷資料複製申請書暨委託書,填妥後以電子信箱mail或傳真至本院。

b.本院收件後,承辦人員會與您聯繫,確認申請內容及取件時間。

c.請依約定好之取件時間,攜帶申請人之身分證明文件,若非本人申請,請攜帶委託人之委託書、國民身份證及受託者之國民身份證(正本),臨櫃取件。

2.網路申請信箱:tp_opd@tzuchi.com.tw

傳真電話:(02)66283023
聯絡電話:(02)6628-9779轉5814

3.電話聯絡時間:AM08:00-PM05:30

4.病歷資料複製申請書暨委託書下載
申請一般(乙種)診斷證明
  1. 申請途徑(流程):
    申請一般(乙種)診斷書費用:
    1. 門診申請辦理-掛號由門診醫師開立。
    2. 住(出)院申請辦理-向各護理站申請辦理。

  2. 每份診斷證明書第一份收費100元,第二份起加收20元。
  3. 注意事項 :
    1. 若曾開立證明書,於6個月內欲追加份數且櫃檯有留底稿者,請直接至診斷書櫃檯辦理,超過6個月則需重新掛號,請醫師開立。
    2. 申請人應備申請人身分證明文件,若非本人申請,應檢附委託人之委託書、國民身份證及受託者之國民身分證(正本)。
申請出院病歷摘要
  1. 請向各護理站申請辦理,工本費為 100 元,在您出院時當天交付。
  2. 出院後可至一樓診斷書櫃台提出申請。
申請病歷資料影印
  1. 申請病歷資料及檢驗(查)報告者,請至一樓診斷書櫃台辦理。
  2. 申請人請備妥身分證明文件;若非本人親自申請,請檢附受託者與委託者之國民身分證正本及委託書。
  3. 工作時程:病歷複製本3日內提供,病歷摘要7日內提供。
申請x光片檢查報告資料
  1. X 光片申請:可向影像醫學部申請辦理, 申請複製片,每張200元可於當日 取得。
  2. CD 片複製片:每份 200 元。
  3. 檢驗報告:可向診斷書櫃檯申請辦理,每份5元可於當日取得。
各式診斷書申請須知

診斷書類別 申請人準備證件 辦理流程 收費標準 注意事項
一般乙種診斷書
(中、英文)
申請人應備申請人身分證明文件,若非本人申請,應檢附委託人之委託書、國民身份證及受託者之國民身分證(正本)。 A.門急診或住院時-
門、急診病患於醫師診
察時,請向醫師說明申
請用途,可於就醫時一
併完成;住院病患請於
出院前向病房書記申
請。
B.離院後欲申請者-
至掛號處掛原診治醫
師,醫師診療時,向醫
師說明申請用途,由醫
師開立診斷書,結帳後
至診斷書櫃檯辦理用
印。
A.中文-
第1份收費100元,第2份起每份加收20元。
B.英文-
第1份收費200元,第2份起每份加收20元。>
曾開立證明書,於6個月內欲追加份數且櫃檯有留底稿者,請直接至診斷書櫃檯辦理,超過6個月則需重新掛號,請醫師開立。
中、英文出生證明 嬰兒父母親國民身份證件或戶口名簿正本     A.中文-
第1份收費100元,第2份起每份加收20元。
B.英文-
第1份收費200
元,第2份起每份加收20元。

中、英文死亡診斷書 委託人:亡生者之國民身份證件戶口名簿正本及申請者身份證明文件
勞農公保殘廢診斷書 A.門診病患-
掛號並經由主治醫師
診斷後開立,結帳後至
一樓大廳診斷書櫃台
申辦業務。
B.住院病患-
在病房護理站申請,由
病房醫師開立,出院時
交付病人或家屬,至一
樓大廳診斷書櫃台申
辦業務。
每份300元 請先至投保單位請領空白申請書。
勞農公保傷病診斷書 每份150元
身心障礙鑑定表

請先至戶籍所在地之鄉鎮市公所請領空白鑑定表。
病症暨失能診斷證明書及傳遞單
(外籍看護工申請書)
備妥病患近期照片二張,一張貼妥於證明書基本欄位上,另一張繳交至診斷書櫃檯。 每份500元 外籍看護工申請書需交由醫院辦理,且醫院會於三個工作天寄發申請書至各地長期照護中心及申請人所在處。
附註:上述價格有調整,以新公告價格為準。