聰明就醫-骨科

人工全膝關節手術後,抽血檢查D-Dimer是否有助於深部靜脈栓塞的診治?

骨科 周博智醫師

TKA的效益

TKA是目前針對嚴重膝關節磨損退化(stage 4 osteoarthritis)的有效手術方式,追蹤2-17年,約有82%的病患感到滿意。15年下來,約有88%的持久性無需再置換,追蹤十年下來,嚴重感染的病患約10/1000。TKA之後,以超音波檢測發生DVT的比率約25%,大部份都是無症狀的,而且repeat  ultrasound的陽性率僅1%,發生肺栓塞的比率僅0.6%。由於近代醫學對於風險的控管與預防更趨嚴格,因此DVT的早期發現仍是重要的臨床課題。

DVT的危險因子

        依照2020 NICE guideline 所建議的2-level DVT Wells score,大約可歸納為:肥胖、曾有栓塞病史、腫瘤病史、臥床病史、下肢明顯腫痛、下肢靜脈浮腫等。唯量表並非絕對性,手術後仍有賴密切留意相關的臨床症狀。

D-dimer檢驗的運用與侷限

        纖維蛋白分解產物(Fibrinogen degradation products)之一。若<500 ng/mL,則可排除相關栓塞性的疾病,陰性預測率:98.7%。然而超過500 ng/mL時,並不全然表示一定發生自發栓塞性的疾病,可能的偽陽性包括: 溶栓治療、創傷、手術、血腫、惡性腫瘤、敗血症、嚴重感染、肺炎、肝硬化、懷孕、動脈粥樣硬化疾病、鐮刀性貧血、年紀超過60歲、長期臥床。由此可知,單純手術的流血即可造成d-dimer的變化。

TKA術後不主張常規監測D-dimer的理由

        正常手術後D-dimer即會上升,目前並無明顯臨床實證顯示術後d-dimer上升的程度與術後具症狀的DVT有關聯,其偽陽性造成臨床處置的困擾。因此美國骨科醫學會不建議將D-dimer的檢測當做TKA術後篩檢DVT的工具,除非是高風險或有疑似肺栓塞症狀的病患。若因D-dimer的上升則給予藥物治療,可能造成併發症。額外的醫療支出也是需納入考量的因素。

TKA 術後仍建議其他栓塞預防處置

        為將栓塞相關風險降低,手術後仍建議依照病患個別風險與適應性,以藥物性、機械性的預防,例如阿斯匹靈、肝素與第十因子抑制劑,間歇性氣體加壓裝置與醫療級梯度抗血栓襪等。

參考資料

TKA DVT

醫策會shared decision making of TKA          https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr2/c3270/orthoad/%E4%BA%BA%E5%B7%A5%E9%97%9C%E7%AF%80%E7%BD%AE%E6%8F%9B%E6%89%8B%E8%A1%93%E9%9D%9C%E8%84%88%E8%A1%80%E6%A0%93%E6%A0%93%E5%A1%9E%E7%97%87%E7%9A%84%E9%A0%90%E9%98%B2%E6%8E%AA%E6%96%BD.pdf

D-dimer

  https://hlm.tzuchi.com.tw/mt/index.php/item/2019-03-16-06-40-53/407-item-d-dimer

  https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr4/c8920/manual/N_search_Tbl.asp?no=470

NICE guideline 2020

        https://www.nice.org.uk/guidance/ng158

        https://www.nice.org.uk/guidance/ng158/resources/visual-summary-pdf-8709091453

incidence

        https://www.arthroplastyjournal.org/article/S0883-5403(19)30812-5/fulltext

choosing wisely

        https://www.choosingwisely.org/

避免開立非類固醇消炎藥(NSAIDS)給高血壓、心衰竭、或是腎臟功能不佳的病人

骨科 洪碩穗主任

非類固醇消炎藥物 (NSAIDs)的作用機轉

  當身體因為某種原因,不論是受到外來的或是內在的傷害,會活化環氧化酵素(cyclooxygenease,簡稱COX),而此酵素會使花生四烯酸(arachidonic acid)轉變為前列腺素(PGE2)、白三烯(leukotrienes)、以及血栓素(thromboxane)等延生物,開始一系列的發炎反應,包括局部血流增加,紅腫熱痛、血小板聚集,以及腸胃的保護。非類固醇消炎藥(NSAIDs)的作用機轉藉由抑制環氧化酵素,降低發炎,達到止痛,解熱的功效,相對的也會減少身體對於腸胃的保護。

SAIDs的常見副作用

        使用非類固醇消炎藥(NSAIDs),包含Cox-2抑制劑,來治療肌肉骨骼疼痛可能造成血壓的升高,影響降血壓藥物的療效,也會造成體內水分無法排出,使得腎功能惡化。

避免開立NSAIDs高血壓、心衰竭、及腎功能不佳病人的理由

        如果病人本身有高血壓、心衰竭、及腎功能不佳的話,開立NSAIDs可能會使上述病況惡化,因此對於此類病人,建議給予短期的止痛藥,例如Acetaminophen,Tramadol,或是嗎啡類藥物,可能相對的比較安全

參考資料

  1. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease; Chronic
  2. Kidney Disease in Adults: UK Guidelines for Identification, Management and Referral; American Heart Association; Seventh Report of the Joint
  3. National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; Scottish Intercollegiate Guidelines Network on
  4. Management of Chronic Heart Failure.
  5. Choosing wisely. https://www.choosingwisely.org/

在沒有接受身心狀況評估之前請勿開立長期的止痛藥

骨科 洪碩穗主任

長期疼痛的原因

  來骨科求診的病人有大部分是因為肢體疼痛的緣故,疼痛已被認為是生命跡象的其中一個指標,也是身體的一個警報系統,提醒病人要特別注意。不過有些病人主訴長期疼痛,但經醫師詳細問診及檢查後,並無發現其身體有特定的結構性疾患,因此可能就長期的給予疼痛控制。

由於疼痛是一種主觀的描述,很難客觀的得知其程度,而文獻也顯示身心的狀況,特別是憂鬱或是焦慮也可能會直接影響慢性疼痛。

疼痛的藥物控制

        當病人主訴疼痛,醫生最常給予的藥物治療包括、類固醇、非類固醇消炎藥、或是嗎啡類止痛藥都是醫師時常會開立給病人的藥物。

使用長期止痛藥的副作用

        各種止痛藥有其相對的副作用,一般性止痛藥乙醯胺酚容易產生肝臟的副作用,過量使用會產生肝功能受損。類固醇的副作用包括體重增加、月亮臉、骨質疏鬆、高血糖、以及降底抵抗力。非類固醇消炎藥若長期使用可能導致胃潰瘍,以及增加心血管疾病的風險。嗎啡類止痛藥雖然不會導致胃潰瘍,但容易產生便秘、心悸,過量使用會抑制呼吸,而長期使用可能導致藥物依賴。因此,不論是哪一種止痛藥物,都要避免長期使用。

開立長期止痛藥之前建議先接受身心狀況評估之原因

        除了憂鬱或焦慮之外,當病人有疼痛災難化或是迴避行為時,也會影響會於疾病及疼痛的感受,相對影響復原狀況,因此了解其的身心健康程度可以提升病人的復原程度和配合度,也會減少慢性疼痛的產生。目前在臨床上有很多篩檢的量表可以協助醫生進行評估,因此建議要開立長期止痛藥之前建議先接受身心狀況評估,減少藥物造成的副作用。

參考資料

  1. Cancelliere C, Donovan J, Stochkendahl MJ, Biscardi M, Ammendolia C, Myburgh C, Cassidy JD. Factors affecting return to work after injury or illness: best evidence synthesis of systematic reviews. Chiropr Man Therap. 2016 Sep 8;24(1):32.
  2. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, van Tulder MW. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 2;(9):CD000963.
  3. Wertli MM, Eugster R, Held U, Steurer J, Kofmehl R, Weiser S. Catastrophizing-a prognostic factor for outcome in patients with low back pain: a systematic review. Spine J. 2014 Nov 1;14(11):2639-57.
  4. Taylor JB, Goode AP, George SZ, Cook CE. Incidence and risk factors for first-time incident low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2014 Oct 1;14(10):2299-319.
  5. Daubs MD, Norvell DC, McGuire R, Molinari R, Hermsmeyer JT, Fourney DR, Wolinsky JP, Brodke D. Fusion versus nonoperative care for chronic low back pain: do psychological factors affect outcomes? Spine (Phila Pa 1976). 2011 Oct 1;36(21 Suppl):S96-109.
  6. Kronenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16(9):606-13.
  7. Choosing wisely.https://www.choosingwisely.org/