文件申請

依據「醫療法」規定:醫療機構及其人員對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊,不得無故洩露。而醫院診所得依需要,並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意,提供病歷複製本或病歷摘要及各種檢查報告。

申請資格與應備身分證明文件

申請人以病人本人為主,非病人本人或法定代理人之申請人,應另檢附病人之委託書(可於本院網站下載);病人為未婚之未成年人者,應檢附其法定代理人之委託書。代理人需檢附病人身分證明文件正本及代理人身份證明文件正本。(身分證明文件係指具有清晰可供辨識照片及身分證統一編號之證件,第一優先為身分證正本、第二順位為健保卡正本、第三順位為駕照正本,若為孩童則檢具戶口名簿,若為外籍人士應檢附護照正本)

為考慮身心醫學科病人病情之特殊性及隱私性,並顧及法律及倫理原則,非病人本人或其法定代理人不得申請病歷影本 病人為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請,需檢具病人除戶證明(戶籍謄本)、具繼承權者或直系血親者之身分證正本、與病人之關係證明文件;院外死亡者,由申請之親屬於病歷資料影印申請聲明書上註明病人已死亡,以病歷資料影印申請聲明書取代病人委託書。

臨櫃申請流程

請於上班時間內,攜帶身份證明文件正本至本院聯合服務櫃台簽署「病歷資料複製申請書暨委託書」,於取件時繳納工本費。

住院病人可於病房護理站申請。

網路預約申請流程

請先下載「病歷資料複製申請書暨委託書」,填妥後以電子信箱mail或傳真至本院,承辦人員收件後會與您聯繫,確認申請內容及取件時間。

請依約定好之取件時間,攜帶身份證明文件(若非病人本人依申請資格與應備身分證明文件所述),臨櫃繳驗身分證明並影印留存後取件。

網路申請信箱:tp_opd@tzuchi.com.tw

傳真電話:(02)66283023

聯絡電話:(02)6628-9779轉5814,服務時間:周一至周五:AM08:00-PM05:30、周六:AM08:00-PM:12:00

病歷資料複製申請書暨委託書

申請資格與應備身分證明文件

申請人以病人本人為主,非病人本人或法定代理人之申請人,應另檢附病人之委託書(可於本院網站下載);病人為未婚之未成年人者,應檢附其法定代理人之委託書。代理人需檢附病人身分證明文件正本及代理人身份證明文件正本。(身分證明文件係指具有清晰可供辨識照片及身分證統一編號之證件,第一優先為身分證正本、第二順位為健保卡正本、第三順位為駕照正本,若為孩童則檢具戶口名簿,若為外籍人士應檢附護照正本)

為考慮身心醫學科病人病情之特殊性及隱私性,並顧及法律及倫理原則,非病人本人或其法定代理人不得申請病歷影本 病人為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請,需檢具病人除戶證明(戶籍謄本)、具繼承權者或直系血親者之身分證正本、與病人之關係證明文件;院外死亡者,由申請之親屬於病歷資料影印申請聲明書上註明病人已死亡,以病歷資料影印申請聲明書取代病人委託書。